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수술전후 주의할 약물 (Perioperative Medication Management) 수술전후 주의할 약물 (Perioperative Medication Management)
2014-05-28
수술을 받는 환자의 40~50%가 정기적으로 약제를 복용 중이라는 보고가 있다. 의료진은 환자가 복용 중인 약제들을 수술전후기간 동안 중단해야 하는지 여부와 중단 시기 등을 결정해야 한다. 메디컬포커스에서는 수술전후 약물요법관리의 원칙과 약물별로 주의할 내용을 살펴본다.

수술전후기간(perioperative period)이란 수술 전부터 수술 중, 수술 후 회복기간까지를 의미한다. 수술 중인 환자는 의식이 없는 마취상태이며 피부를 절개함에 따라 감염이나 출혈의 위험이 높은 상태이다. 환자가 복용 중인 약물은 감염이나 출혈의 위험을 높이거나 마취제와의 상호작용으로 이상반응을 일으킬 수도 있다. 반면에, 기저질환을 치료하기 위해 복용해 오던 약물을 수술전후로 섣불리 중단한다면 질환이 악화되는 상황이 발생될 수도 있다. 따라서 수술전후기간에 환자에게 투여되는 약물요법을 관리하는 것은 수술합병증 발생을 최소화하고 환자가 안정적으로 회복하는 데 있어 필수적이다.

수술전후 약물요법 관리의 원칙

  • 약력 정보의 수집
    환자의 모든 약력 정보가 수집되어야 하며, 수술과 연관된 모든 의료진(외과의, 마취의 등)은 이를 숙지하여야 한다. 약력 정보는 처방의약품뿐 아니라 비처방의약품, 생약, 보충제 등을 모두 포함하여야 한다. 흡연, 음주 여부 또한 파악해야 한다.
  • 지속하여야 하는 약물
    갑자기 중단할 경우 의학적으로 문제가 되는 것으로 판단되는 약물은 수술전후기간 동안 중단하지 않고 지속적으로 투여한다. 위장기능이 약화되거나 경구로 섭취가 불가능할 경우 주사 또는 경피 투여 등의 대체방법을 검토한다.
  • 중단하여야 하는 약물
    마취 또는 수술합병증의 위험을 높이는 것으로 판단되는 동시에 단기간 투여하지 않아도 무방한 약물은 수술전후기간 동안 투여를 중단한다.
  • 고려 사항
    -

    위의 원칙에 부합되지 않는 약물은 임상적 상황에 따라 투여를 중단 또는 지속할 수 있다.

    -

    수술 전후에 투여되는 다수의 약물이 잠재적으로 약물상호작용을 증가시킬 수 있음을 숙지한다.

    -

    수술 전후에는 약물과 그 대사체의 흡수, 제거 과정이 평소와 다를 수 있다. 특히, 경구제의 경우는 내장 혈류의 변화와 부종 등으로 인해 흡수가 불완전하다.

약물별 주의사항

수술전후 약물요법의 관리방법은 환자가 복용 중인 약물에 따라 달라진다. 또한 동일한 약물이라도 환자의 기저질환이나 상태에 따라 지속여부가 달라지기도 한다. 환자가 복용중인 약물의 계열별 주의사항은 아래와 같다.

  • 항응고제(Anticoagulants)

    혈전예방을 목적으로 정기적으로 복용하는 warfarin, aspirin, 항혈소판제 등은 일반적으로 수술 전에 복용을 중단한다. 중단 시기는 약물의 반감기, 부작용, 환자 상태 등에 따라 달라질 수 있다. 단, 혈전발생의 위험이 높은 환자에게는 투여를 지속하여야 하는 경우도 있으므로 임상의가 유익성과 위험성을 검토하여 최종적으로 결정해야 한다.

    약물 중단 시기 비고
    Aspirin 수술 7~10일 전 혈전증 위험이 높은 환자(심근경색 기왕력자 등)의 수술 또는 가벼운 수술(치과, 피부과, 백내장 수술 등)의 경우 투여 지속 고려
    Cilostazol 수술 2~3일 전 제조사는 수술 최소 5일 전 중단 권장
    Clopidogrel 수술 최소 5일 전 출혈위험이 낮은 말초동맥이나 경동맥 수술 시 투여 지속 고려
    Dabigatran CrCl ≥50 ml/min : 수술 1~2일 전
    CrCl <50 ml/min : 수술 3~5일 전
    ·출혈 위험이 높을 경우 중단 시기 앞당김
    ·수술 24시간 후 재복용
     (출혈 위험 높을 경우 72시간 후 재복용)
    Prasugrel 수술 최소 7일 전  
    Rivaroxaban 수술 1~2일 전 ·만성신질환 또는 출혈위험이 높을 경우 더 빨리 중단
    ·수술 24시간 후(출혈 위험 높을 경우 72시간 후) 재복용
    Ticagrelor 수술 최소 5일 전  
    Ticlopidine 수술 최소 10일 전  
    Warfarin 수술 5일 전 ·수술 12시간 후 재복용
    ·필요시 heparin으로 대체
  • NSAIDs

    비스테로이드성 소염진통제(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)는 COX-1을 가역적으로 억제하는 기전으로 인해 항혈소판 효과를 가지므로 출혈 위험을 높일 수 있다. 따라서 만성적으로 NSAIDs를 복용하는 환자는 수술 전에 복용을 중단하는 것이 바람직하다. Acetaminophen이나 아편계 진통제는 중단할 필요가 없으므로 통증 조절이 필요하다면 이 약물로 대체하여 투여한다.

    약물 중단 시기 비고
    지속시간이 짧은 NSAIDs
    (ibuprofen, indomethacin)
    수술 1일 전 ·수술 후 경구 섭취 가능할 때까지 필요하다면 주사로
     NSAIDs 투여
    ·관절염 환자의 경우 저용량 스테로이드로의 대체를
     고려함
    지속시간이 중간인 NSAIDs
    (naproxen, sulindac)
    수술 2~3일 전
    지속시간이 긴 NSAIDs
    (meloxicam, nabumetone, piroxicam)
    수술 7~10일 전
  • 경구용 피임제 / 호르몬대체요법 / SERMs

    경구용 피임제, 호르몬대체요법(에스트로겐/프로게스틴), 선택적 에스트로겐 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulators, SERMs)는 혈전 발생 위험을 높이기 때문에 수술전후 복용에 있어 주의가 필요하다.

    • -

      경구용 피임제는 젊은 여성에서 혈전증 위험을 높이는 가장 흔한 원인이다. 피임제 복용 시작 4개월 이내에 혈전증 위험이 증가하고, 중단하면 3개월 이내에 이전 수준으로 돌아간다고 알려져 있다. 수술 자체가 혈전증 위험을 높이는 요인이기 때문에 경구용 피임제는 이를 더 악화시킬 수 있다. 따라서, 경구용 피임제는 수술 전 4~6주 이전에 복용을 중단해야 하며, 수술 이후 신체의 움직임이 회복되고 첫 월경이 시작되면 다시 복용을 시작한다. 대신, 피임제 중단 기간 동안 다른 형태의 피임법을 이용해야 하며, 가임기의 모든 여성은 수술 전 임신 여부를 확인하는 것이 바람직하다.

    • -

      호르몬 대체요법은 경구용 피임제보다는 혈전발생 위험이 더 낮다. 그러나 여전히 정맥혈전색전증 위험을 증가시키는 것으로 보고된다. 따라서 수술 4~6주 전 복용을 중단하는 것이 좋다.

    • -

      SERMs에 속하는 tamoxifen, raloxifene 또한 정맥혈전색전증 위험을 높인다. 이 약물들의 적응증은 유방암의 치료, 유방암의 예방, 골다공증이다. 골다공증 치료 또는 유방암 예방에 SERM을 투여 중인 환자는 단기간 중단하는 것이 큰 문제가 되지 않는다. 이러한 경우 수술 4주 전 중단하는 것을 권고한다. 하지만 유방암 치료를 목적으로 투여 중인 환자는 암의 진행 위험과 연관되므로 좀 더 신중한 판단이 필요하다.

  • 고혈압 치료제

    고혈압환자는 수술 중에 유의한 혈압의 변동과 그와 연관된 심근경색을 겪을 수 있다. 따라서 수술전후로 적절한 혈압을 유지하는 것이 필수적이며, 복용 중인 고혈압치료제는 중단하지 않는 것이 일반적이다. 필요하다면 투여경로나 제형의 변경을 통해 투여를 유지하도록 한다. 다만, 이뇨제는 체액고갈을 유발할 가능성이 있으므로 수술 당일에 복용하지 않는다. RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system)는 마취 중의 정상적 혈압 유지와 연관이 있으므로, RAAS를 차단하는 약물인 ACE (angiotensin converting enzyme) 억제제 또는 ARB (angiotensin receptor blocker) 제제는 수술 당일에 복용하지 않는다.

    약물 수술 전 수술 당일 수술 중 수술 후
    베타차단제 상용량 유지 소량의 물로 오전에 복용 필요하다면 정맥으로 투여 경구복용 가능할 때까지 정맥 투여
    알파차단제 상용량 유지 소량의 물로 오전에 복용 필요하다면 정맥으로 투여 경구복용 가능할 때까지 정맥 투여
    칼슘채널차단제 상용량 유지 소량의 물로 오전에 복용 필요하다면 정맥으로 투여 경구복용 가능할 때까지 정맥 투여
    RAAS 차단제 (ACE 억제제, ARB) 수술 전날 중단 복용하지 않음   경구섭취 가능할 때 복용 시작
    이뇨제 수술 전날 중단 칼륨수치 모니터링 복용하지 않음 베타차단제 또는 칼슘채널차단제를 정맥 투여 경구섭취 가능할 때 복용 시작
    칼륨보충제 수술 전날 중단 칼륨수치 모니터링 복용하지 않음   경구섭취 가능할 때 복용 시작
  • 당뇨병 치료제
    당뇨병 환자는 상처치유가 지연되고 부적절한 혈당관리가 이루어질 경우 백혈구 기능에 문제가 생기기 때문에 수술합병증 위험이 높다. 따라서 수술전후 관리가 더욱 중요하다.
    수술 전 금식기간* 동안에 경구용 혈당강하제를 복용하면 저혈당이 발생될 수 있으므로 복용을 중단한다. 단, 기저 인슐린 필요량을 충족시키기 위해 인슐린의 투여가 필요할 수 있다. 수술 중에는 혈당을 주기적으로 모니터링하며 고혈당 또는 저혈당이 발생하지 않도록 인슐린과 포도당을 적절히 투여한다. 저혈당은 짧은 시간 발생하더라도 부정맥, 심장발작, 일과성 인지장애 등을 유발할 수 있다. 따라서 목표혈당범위를 평소보다 높은 140~180 mg/dL로 조정한다.

    당뇨병 환자의 수술전후 관리 원칙은 다음과 같다.

    • -

      저혈당보다는 경미한 고혈당이 낫다

    • -

      단기형(short-acting) 인슐린은 수술 당일 투여하지 않는다.

    • -

      지속형(long-acting) 또는 중간형(intermediate) 인슐린은 기저인슐린 필요량을 충족시키기 위해 지속적으로 투여할 수 있다(상용량의 50~100%).

    • -

      인슐린의 투여는 환자의 인슐린 감수성, 수술 진행시간, 금식기간 등에 따라 달라질 수 있다.

    약물 수술 전 수술 당일 수술 중 수술 후
    경구용 혈당강하제 (metformin 제외) 상용량 유지,
    금식 후 중단
    복용 중단 필요시 인슐린 투여
    • 정상적 식사가 가능하면 복용 시작

    • 필요시 복용 전까지 인슐린

    Metformin 최소한 수술 24시간 전 복용 중단
    (젖산산증 위험)
    복용 중단 필요시 인슐린 투여
    • 수술 후 48~72시간 후 복용 시작

    • 신 4간손상, 울혈성 심부전: 복용시기 더 늦춤

    인슐린
    (단기형 제외)
    상용량 유지 혈당 모니터링 하며
    용량 조절
    혈당 모니터링 하며
    용량 조절
    상용량 유지
    *수술 전 금식에 관한 “2, 4, 6, 8 시간” 원칙

    물, 과육이 없는 과일주스, 탄산음료, 투명한 차 또는 커피 등)의 투명액은 수술 2시간 이전에 중단한다.

    모유는 수술 4시간 이전에 중단한다.

    유동식, 모유를 제외한 우유, 가벼운식사(토스트 등)는 수술 6시간 이전에 중단한다.

    위배출시간(gastric emptying time)을 지연시킬 수 있는 음식(육류, 지방식이 등)은 수술 8시간 이상 전에 중단한다.

    (American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting, 1999)

  • 항전간제
    수술 중에 발생하는 대발작은 사망률을 높일 수 있으므로 수술전후기간 동안 항전간제의 투여를 지속해야 한다. 수술 중에는 경구제 복용이 불가능하므로 주사로 제형을 바꿔 투여를 지속한다.
    Phenytoin, valproate, levetiracetam, lacosamide, phenobarbital 성분은 주사로 투여가 가능한 성분이다. 주사제형이 없는 제품은 성분을 교체하거나 코위영양관(nasogastric tube) 으로의 투여를 고려한다. Carbamazepine, phenytoin, phenobarbital은 타 약물과의 상호작용이 많은 약물이므로 더욱 세심한 주의가 필요하다.
  • DMARDs
    항류마티스제(disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs)는 methotrexate, hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide 등의 전통적인 약제뿐 아니라 TNF-α (tumor necrosis factor-alpha) 억제제나 interleukin 제제와 같은 생물학적 제제를 포함한다.
    DMARDs는 면역기능을 저하시키기 때문에 이론적으로 감염의 위험을 높일 수 있다. 하지만 약물의 중단으로 인해 류마티스 질환이 악화될 수 있으므로 수술 전에 섣불리 중단해서는 안 된다.
    Methotrexate는 정상 신기능을 가진 환자의 경우 투여를 지속하도록 권고된다. 그러나 신손상, 골수억제, 활성 감염이 있는 경우 수술 2주 전 중단해야 한다. Sulfasalazine과 azathioprine은 수술 1주 전 중단하고 수술 후 다시 복용한다. Leflunomide의 중단에 관해서는 논쟁의 여지가 있다. 반감기가 길어 수술 2개월 전에 중단하기를 권장하는 의견이 있는 반면, 위험을 높인다는 근거가 없으므로 중단하지 않아도 무방하다는 의견도 있다. Hydroxychloroquine은 잠재적인 부작용이 거의 없으므로 중단하지 않고 지속적으로 복용하도록 한다. TNF-a 억제제는 수술 최소2주 전에 중단하고 상처가 완전히 회복되면 다시 복용을 시작한다.
  • 생약
    많은 환자가 생약을 성분으로 하는 일반의약품, 건강기능식품, 식품을 복용하면서도 의료진에게 복용여부를 알리지 않는 경우가 많아 약력 파악에 어려움이 많다. 하지만 수술과정에 영향을 미칠 가능성이 있으므로 반드시 복용 여부를 파악하여 관리해야 한다. 임상적으로 영향을 끼칠 수 있는 생약의 종류는 아래와 같다.
    생약 수술과 관련된 잠재적 위험성 수술 전 중단 시기
    Echinacea
    • 세포-매개성 면역반응 활성화

    • 알레르기 반응

    • 면역억제

    자료없음
    Ephedra(마황)
    • 빈맥과 고혈압으로 인한 심근허혈 및 뇌졸중 발생

    • 수술 중 혈역학적인 불안정성 발생

    수술 최소 24시간 전
    Garlic(마늘)
    • 출혈위험 증가

    자료없음
    Ginseng(인삼)
    • 저혈당

    • 출혈 위험 증가

    수술 최소 7일 전
    Ginkgo biloba(은행옆)
    • 출혈위험 증가

    수술 최소 36시간 전
    St John’s wort
    • cytochrome P450 유도로 약물상호작용 발생

    수술 최소 5일 전

결론

수술전후 투여되는 약물과 수술결과와의 상관관계를 명확히 밝힌 연구는 많지 않다. 따라서 약물요법 관리지침은 문헌마다 다르며 권고내용이 절대적인 기준이 될 수 없다. 또한 환자의 상태, 수술의 종류 등에 따라 약물의 중단여부, 중단시기 등이 달라질 수 있다. 따라서 수술전후 약물요법은 약물의 특징, 환자의 상태, 수술의 종류 등을 토대로 유익성과 위험성을 검토하여 전문가로 이루어진 의료진이 상황에 맞게 판단해야 한다.

Reference

조수진 | KIMS 학술팀
webmaster@kims.co.kr

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