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저탄수화물 고지방식이의 학술적 근거 저탄수화물 고지방식이의 학술적 근거
2016-11-09
최근 한 방송을 통해 저탄수화물 고지방식이에 관한 다큐멘터리가 방송되면서 새로운 방식의 다이어트 열풍이 불고 있다. 요즘 마트에서는 버터를 구하기가 하늘의 별따기라고 할 정도로 사람들의 관심을 받고 있지만, 국내 5개 의학회에서는 성명을 발표하는 등 이에 대한 논란 또한 뜨겁다. 저탄수화물 고지방식이 및 다양한 식단의 효과에 대한 임상시험들을 메타 분석한 문헌들을 통해 이에 대한 학술적 근거를 알아보고자 한다.

저탄수화물 고지방식이란?

저탄수화물 고지방식이란 식사 중 70~75%를 지방으로 섭취하고, 탄수화물을 5~10%로 줄이는 식단을 말한다. 다큐멘터리 속의 저탄수화물 고지방식이의 예를 보면, 고깃집에 가서 공깃밥 또는 냉면을 시키지 않고 오로지 고기와 야채만을 먹는다. 피클이나 장아찌 등과 같이 양념에 설탕이 들어가는 반찬도 입에 대지 않으며 쌈장도 당분이 들어있으므로 쌈장대신 된장을 달라고 해서 먹는다. 순댓국 집에서는 순대를 빼고 고기만 넣은 국에 치즈를 넣어 먹는다. 당연히 밥은 먹지 않는다. ‘탄수화물처럼 생긴 모든 것을 피하는’ 방법이라고 할 수 있다.

보통의 식단으로 탄수화물을 40~50%, 지방을 20~25% 정도로 섭취하게 됨을 고려했을 때, 위와 같은 식이는 극단적인 방식이라고 할 수 있다. 시중에는 생각보다 탄수화물이, 엄밀히 말하면 당이 들어가 있는 제품이 많아 이러한 식이를 시도할 때 ‘먹을 수 있는 것이 별로 없다’고 여기게 될 수도 있다. 그럼에도 불구하고 이러한 식이가 주목 받는 이유는 해당 다큐멘터리에서 삼겹살, 버터, 치즈 등을 먹으면서도 살이 빠질 수 있다는 결과를 보여줬기 때문이다. 뿐만 아니라 인슐린 저항성이나 콜레스테롤 수치가 개선되고 식욕억제호르몬인 렙틴 수치 등이 증가되는 등 다이어트에 관심이 있는 사람부터 비만환자, 당뇨환자들까지도 혹하게 할만한 내용이었다고 할 수 있을 것 같다.

(출처: MBC 스페셜 ‘밥상, 상식을 뒤집다- 지방의 누명’편 캡쳐)

대중의 반응은?

방송이 나간 후 반응은 폭발적이었다. 그 예로 이마트의 매출분석 결과를 보면, 8월19일부터 9월18일까지의 고지방식 품목의 매출은 버터 -19.2%, 치즈 -11%, 삼겹살 -7.9% 등으로 뚜렷한 감소세였던 반면 9월19일부터 10월12일까지의 매출은 지난해 같은 기간 대비 버터 41.4%, 치즈 10.3%, 삼겹살 7.6%로 늘어났다. 일부 지역에서는 버터가 동나기도 했다.

인터넷에는 저탄수화물 고지방식이 다이어트 후기가 넘쳐났고, 당뇨 관련 까페 등에서도 이를 실천한 사람들의 설왕설래가 많았다. 그러나 이에 대한 우려의 목소리도 함께 커졌다.

의사들이 ‘뿔난’ 이유?

최근 의학ㆍ건강 관련 5개 전문학회(대한내분비학회, 대한당뇨병학회, 대한비만학회, 한국영양학회, 한국지질동맥경화학회)는 저탄수화물 고지방식이 유행에 대한 우려로 공동성명서를 냈다. 이들은 성명서를 통해 저탄수화물 고지방식이가 장기간 진행하기 어려울 뿐 아니라, 지속할 경우 심혈관계질환이나 영양학적 불균형을 초래할 수 있다고 하면서, 지방 중에서도 특히 포화지방을 과다하게 섭취하면 나쁜 콜레스테롤이라고 불리는 LDL 콜레스테롤 수치가 증가해 심혈관계질환의 발생 위험이 커진다는 점을 강조했다. 또한 “비정상적으로 지방을 많이 섭취할 경우 다양한 음식 섭취가 어려워지면서 미량 영양소의 불균형과 섬유소 섭취 감소를 초래하게 되고, 이는 장내 미생물의 변화와 함께 산화 스트레스를 일으켜 우리 몸에 염증 반응을 증가시킨다”, “탄수화물 섭취를 극도로 제한하는 것 역시 뇌로 가는 포도당이 줄어들면서 집중력이 떨어지는 부작용이 발생할 수 있고 우리 몸에 유익한 복합당질을 먼저 제한하게 된다”고 지적했다.

제작진이 말하는 다큐멘터리의 핵심 메시지는?

제작진은 해당 다큐멘터리를 통해 한국인들이 섭취하는 탄수화물의 양이 생각보다 많으며, ‘먹는 지방이 살을 찌우고 혈관을 막고 온갖 질병을 만든다’는 관념을 깨고 싶었다고 말했다. 먹는 지방은 몸에 쌓이지 않으며, 탄수화물의 섭취를 줄이면 지방을 에너지원으로 사용하게 될 뿐만 아니라 인슐린 분비가 줄어들어 당뇨병의 위험도 감소한다는 것이다.

제작진은 2016년 4월 방송된 ‘탄수화물의 경고’를 통해 과도한 탄수화물의 섭취에 대한 경각심을 일깨우고, 해당 다큐멘터리를 통해 탄수화물을 줄이는 대신 그 자리를 양질의 지방으로 채우는 것을 제안했다. ‘지방에 누명을 씌우는’ 그 동안의 통념에서 벗어나고, 지방이 누명을 쓰는 동안 자유의 몸으로 존재했던 탄수화물의 섭취량이 점점 늘어나 성인병의 원인이 되는 등 건강을 위협하고 있음을 직시하길 원했다. 장을 볼 때 성분표를 꼼꼼히 확인하며 하루 동안 스스로의 입으로 무엇이 얼마나 들어갔는지를 인지할 수 있기를 바랬다고 설명했다.

(출처: MBC 스페셜 ‘밥상, 상식을 뒤집다- 지방의 누명’편 캡쳐)

저탄수화물 고지방식이는 체중감량에 정말 효과가 있을까?

Pubmed에서 저탄수화물 고지방식이에 관련된 2010년 이후의 메타 분석을 검색appendix1)하여 선택된 8개의 문헌을 통해 다음과 같은 질문들에 대한 답을 정리해보고자 한다. Appendix 1)에 제시된 키워드로 검색하였을 때, 저탄수화물 고지방식이와 고탄수화물 저지방식이를 직접적으로 비교한 메타 분석3) 문헌은 없었다. 저지방식이와 고지방식이, 저탄수화물식이와 고탄수화물식이, 저탄수화물식이와 저지방식이 등을 비교함으로써 위 질문에 대한 답을 예측해볼 수 있을 것 같다.

Tobias et al.(2015)에서 성인을 대상으로 저탄수화물식이와 저지방식이를 1년 이상 유지한 무작위 대조군 연구(RCT, randomized controlled trial)4)를 메타 분석한 결과 저탄수화물식이가 저지방식이보다 통계적으로 더 큰 체중 감소가 있었다. 또한 체중을 줄이는 목적으로 칼로리를 적게 섭취하는 시험 방식에서는 고지방식이가 저지방식이보다 체중이 더 많이 감소되었다. 저탄수화물식이와 고탄수화물식이를 6개월간 유지한 14개의 RCT 연구를 메타 분석한 Schwingshackl et al.(2013)에서는 저탄수화물식이에서 제지방체중(Lean Body Mass 또는 Fat-free Mass)이 감소하였다(p=0.003). 6개월에서 24개월까지 저탄수화물식이와 저지방식이를 유지한 RCT를 메타 분석한 Hu et al.(2012)에서는 저탄수화물식이와 저지방식이 모두 시험을 시작했을 때에 비해 체중을 감소시켰지만 두 식이의 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 그러나 성별, 당뇨병 여부 등에 대해 하위그룹분석(Subgroup analyses)을 실시했을때 저지방식이보다 저탄수화물식이에서 통계적으로 유의한 체중감소가 있었으며, 연구참여자가 20명 미만인 연구 및 유방암이나 다낭성 난소증후군환자 등 특정 질환환자를 대상으로 하는 연구를 제외하고 메타 분석한 결과에서도 저탄수화물식이가 저지방식이에 비해 유의하게 체중을 감소시켰다.

저탄수화물 고지방식이가 체중을 실제로 감량시키는지는 저탄수화물 고지방식이와 고탄수화물 저지방식이를 직접적으로 비교한 RCT 또는 메타 분석을 통해 결론 내릴 수 있다. 그러나 위의 연구 결과들을 종합해볼 때, 저탄수화물 고지방식이가 체중감소에 미치는 영향에 대해서는 긍정적인 방향을 나타내지 않을까 예상해볼 수 있다.

지방 vs 탄수화물, 어떤 것이 문제인가?

위에서 살펴본대로 Tobias et al.(2015)에서 저탄수화물식이가 저지방식이보다 체중을 통계적으로 유의하게 감소시켰으며, 저지방식이와 고지방식이의 체중감소에는 차이가 없었다. 체중을 유지하거나 권장량 이상의 칼로리를 섭취하는 시험에서 저지방식이와 고지방식이의 체중변화의 차이는 발견되지 않았으나, 보통의 식이와 비교했을 때는 저지방식이가 더 많은 체중 감소를 가져왔다. 칼로리를 적게 섭취하는 시험에서 고지방식이가 저지방식이보다 체중이 더 많이 감소되었다. Schwingshackl et al.(2016)에서 과체중 또는 비만환자를 대상으로 저지방식이와 고지방식이를 12개월 이상 유지한 결과 고지방식이가 총콜레스테롤(p=0.01), 저밀도지단백(LDL, low-density lipoprotein)(p<0.0001), 중성지방(triglyceride)(p=0.001)을 낮추며, 고밀도지단백(HDL, high-density lipoprotein)을 높였다(p<0.0001).

Benatar et al.(2013)에서 건강한 사람을 대상으로 식사량을 늘리는(평균 3.6번의 식사) 시험을 평균 26주 동안 실시한 결과, 보통의 식이에 비교했을 때 다(多)식사 저지방식이군에 및 다(多)식사 고지방식이군 모두에서 적은 체중증가가 있었다(+0.82, p<0.001). 그러나 허리둘레, 공복 혈당, 인슐린저항성, LDL HDL, C-Reactive Protein5), 수축기 또는 이완기 혈압에 두 식이군의 유의미한 차이가 없었다.

Schwingshackl et al.(2013)에서 저탄수화물식이와 고탄수화물식이를 비교한 결과, 저탄수화물 식이에서 C-Reactive Protein(p=0.01), 공복 인슐린(fasting insulin)(p=0.01)이 개선되었으며, 제지방체중은 감소되었다(p=0.003).

따라서, 체중 외에도 콜레스테롤이나 공복 인슐린을 고려하여 건강에 미치는 영향을 살펴보면 고지방식이와 저지방식이의 차이는 크지 않으며, 저탄수화물식이와 고탄수화물의 식이의 차이가 클 수 있다고 추측할 수 있다.

정말 마음껏 먹어도 살이 빠지는 걸까?

위에서 언급한 Benatar et al.(2013)의 결과에서도 알 수 있듯이 식사량을 늘려서 섭취할 경우 고지방 및 저지방식이 모두에서 체중이 증가했다. 저탄수화물 고지방식이에서 설명하는 것도 ‘먹고 싶은 만큼 다 먹어라’가 아닌 탄수화물을 제한한 상태에서 지방과 단백질로 포만감이 들게 섭취하다 보면 렙틴의 작용으로 식사량이 줄어들게 된다는 것이다. 지방위주의 섭취가 인슐린 분비를 낮추고 적은 양으로도 포만감을 느끼게 하는 데에 초점이 맞춰져 있다고 할 수 있다.

고지방식이가 콜레스테롤을 높인다는데?

Benatar et al.(2013)에서 식사량을 늘린 상태에서의 고지방식이와 저지방식이의 LDL 및 HDL의 차이가 나타나지 않았다.
Schwingshackl et al.(2016)에서 과체중 또는 비만환자를 대상으로 12개월 이상 고지방식이와 저지방식이를 비교하여 고지방식이가 총콜레스테롤, LDL, HDL, 중성지방에 더 긍정적인 결과를 가져온다고 하였다. 그러나 저칼로리 식단에서는 총콜레스테롤과 LDL에 미치는 고지방식이와 저지방식이의 차이가 상쇄된다고 했다.
이 문헌에서 메타 회귀분석을 통해 포화지방산을 적게 먹고 불포화지방산을 많이 섭취하는 것이 총 콜레스테롤을 낮추는데 연관되어있고, 고지방 식이 중 단순불포화지방(monounsaturated fat)을 많이 먹을수록 HDL이 높아진다고 밝혔다. 포화지방산을 적게 섭취하는 것이 LDL콜레스테롤 수치를 낮추는 것과 연관되어있는 반면에 탄수화물을 많이 섭취하는 것이 중성지방을 높이는 것과 관련되어 있다고 했다.

따라서 고지방식이 자체보다는 어떤 지방산을 섭취하느냐에 따라 콜레스테롤은 높아지거나 낮아질 수 있다고 할 수 있다. 또한 탄수화물의 섭취를 어느 정도 제한하는 것도 콜레스테롤 수치를 낮추는 데 도움이 된다.

황제 다이어트와 같은 방법이 아닌가?

황제다이어트는 탄수화물 섭취를 가능한 하지 않고 단백질을 충분히 섭취하여 살을 빼는 방법이다. 탄수화물을 제한하는 데에 있어서 저탄수화물 고지방식이와 같지만, 지방의 비율과 단백질의 비율 그리고 탄수화물을 제한하는 방법 등에서 각각 차이가 난다.
저탄수화물 고지방식이에서 삼겹살이나 기타 육류를 섭취하도록 하고 있지만 단백질의 함량이 높아지지 않도록 적정량 이상 섭취하지 않도록 하며, 올리브유나 코코넛 오일, 버터 등을 통해 지방을 섭취하도록 하고 있다. 또한 당분의 함량이 많은 뿌리채소(고구마, 감자 등)나 과일은 제한하지만 섬유질이 많은 잎채소의 섭취는 섬유질 및 비타민의 공급을 위해 권장하고 있다.

6개월 이후로는 효과가 없다고 하던데?

위에서 언급한 검색방법으로 저탄수화물 고지방식이와 고탄수화물 저지방식이를 직접적으로 비교한 메타 분석 문헌은 없었으므로 저탄수화물 고지방식이를 6개월 이상 지속한 메타 분석의 결과를 제시하기는 어렵다.
Busetto et al.(2011)에서 언급한 고단백 저탄수화물식이에 대한 체계적 문헌고찰(SR, systematic review)에서 6개월까지 체중이 가장 많이 감소되었고 1년 이상의 연구에서는 유의한 체중감소가 없었다고 보고하였다. Schwingshackl et al.(2013)에서도 고지방식이의 단기 및 장기간의 연구를 포함해서는 체중감소, 허리둘레, HDL, 중성지방, 혈압, 공복 인슐린이 개선되는 것으로 나타났으나 연구기간이 1년 이상인 문헌만으로 분석했을 때에는 위의 지표들이 모두 유의하지 않았다고 했다.

그러나 Clifton et al.(2014)에서는 메타 분석에 포함된 대부분의 연구에서 6개월까지만 식이를 유지하고 그 이후에는 연구참여자들이 원래의 식단으로 돌아갔기에 1년간의 관찰에서는 이전의 단기간에 나타났던 체중감소 등의 효과가 사라졌을 수 있다고 언급하였다.

따라서 식이요법을 1년 이상 유지하여 결과를 도출한 새로운 연구가 필요하다고 할 수 있다. 또한 임상 연구와 같은 의학적 정보의 강도를 갖고 있지는 않지만 1년 이상의 저탄수화물 고지방식이를 한 사람에 대한 후속 다큐멘터리가 12월에 방영될 예정이라고 하므로 이를 기다려보는 것도 한 방법이라고 할 수 있겠다.

비만이나 당뇨환자 등에만 효과가 있고 일반인에는 효과가 없는 것은 아닌가?

위에서 언급한 Tobias et al.(2015)와 Schwingshackl et al.(2013)은 모두 성인을 대상으로 한 연구였으며, 각각 저탄수화물 vs 저지방 및 저지방 vs 고지방 식이, 저탄수화물 vs 고탄수화물식이의 효과를 보고하였다. 두 문헌에서의 결과는 일반 성인에게서도 유의한 결과를 보여주었다.

일반인과 전문가 모두가 동의하는 건강한 식이는 없을까?

저탄수화물 고지방식이와 같은 유행이 이번만은 아니다. 원푸드 다이어트, 간헐적 단식 등 이전에 제시된 ‘새로운 다이어트’ 방법의 등장에는 언제나 찬반양론이 무성했다. 때문에 획기적인 다이어트 방식을 제안한 사람은 돈방석에 앉지만, 이를 따라한 사람은 병원에 간다는 우스갯소리마저 나오기도 했다.

일반인들과 전문가들이 모두 동의하는 건강한 식이는 과연 없을까? 필자는 치매 예방식이를 검색하던 중 흥미로운 점을 발견했다. 잎 채소, 오메가-3가 풍부한 등푸른 생선, 견과류, 올리브 오일과 코코넛 오일 등 저탄수화물 고지방식이에서 섭취하도록 권장하는 식단과 일치하는 부분이 많았다. 뿐만 아니라 흰 쌀밥, 설탕이 든 음식, 빵류 및 가공된 식품 등을 권장하지 않는 점에서도 일치하는 부분이 많았다.

(출처: http://www.alzheimers.net)

하버드 보건대학원에서 권장하는 음식 피라미드를 정리한 건강식단표인 마이플레이트(미국 오바마 대통령의 부인 미셸 오바마와 미 농무부가 2011년 제시함)를 살펴보면 물론 과일을 권장하고 지방을 적게 먹으라는 점에서는 다르지만, 올리브오일을 추천하고 포화지방산이나 설탕이 들어간 음식을 피하도록 하며 탄수화물 중에서도 통곡물을 먹도록 하고 있다.

(출처: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate-vs-usda-myplate)

위의 예에서 공통점을 찾는다면 논란의 여지가 없는 건강한 식단이 되지 않을까? 포화지방산과 설탕, 정제된 탄수화물이나 소시지, 햄 등과 같은 가공식품을 피하고 견과류, 야채, 올리브유, 등푸른 생선 등을 섭취하는 것 말이다. 또한 저탄수화물 고지방식이에서 식 재료가 갖고 있는 지방, 또는 천연 버터 등으로 조리하도록 하듯 음식을 만들 때에도 튀기거나 합성된 조미료를 쓰지 않고 자연의 것들만으로 요리한다면 건강한 식단이 되지 않을까?

맺으며..

저탄수화물 고지방식이에 대한 궁금점들을 메타 분석 문헌을 통해 살펴보았다. 그러나 위에서 언급된 문헌들에서는 공통적으로 publication bias6)와 메타 분석에 포함된 RCT 들의 heterogeneity7)을 연구의 제한점으로 제시했다. 저탄수화물 고지방식이에 대한 연구는 현재 진행 중이며, 관련된 논란이 잠잠해질 때까지는 시간이 필요해 보인다. 언제나 극단적인 방향으로 향하는 것은 지양해야 하며, ‘건강’이라는 목표와 그를 위해 지속적으로 실천할 수 있는지의 여부도 중요하다. 따라서 건강과 가까이 있는 ‘자연 그대로의 것’을 추구하고 가공식품 등에 쉽게 노출될 수 밖에 없는 현실적인 제약점을 극복하기 위해 노력하는 근본적인 태도가 우선되어야 한다.

Appendix

  • 1)

    Pubmed 검색 키워드: ((((((low carbohydrate) AND high fat)) AND ((high fat) AND low carbohydrate)) AND body weight)) AND meta

  • 2)

    1)의 문헌 중 2010년 이후에 발표된 문헌으로 RCT 대상으로 메타 분석한 문헌이 선택됨

  • 3)

    메타 분석: 동일하거나 유사한 주제로 연구된 개별 연구결과를 종합하여 통계적 분석방법을 통해 일반화된 결론을 이끌어내는 분석방법이다. 개별 연구결과 중에는 서로 일치하거나 상반된 연구결과를 나타내는 경우도 있고, 연구설계도 다양하다. 이렇게 서로 다른 특징과 조건을 가진 연구결과들로부터 포괄적인 결론을 이끌어내는 연구방법을 뜻한다. 근거중심의학(EBM, Evidence-Based Medicine)에서 가장 높은 수준의 정보를 제공한다.

  • 4)

    무작위 대조군 연구(RCT, randomized controlled trial): 연구대상이 되는 집단을 무작위(random)로 선정한 후 한 집단에는 연구 목적이 되는 약물 또는 치료를 제공하고, 다른 집단에는 위약(placebo)을 제공하여 일정 기간 추적관찰을 통해 효과를 밝히는 시험방법이다. 근거중심의학(EBM, Evidence-Based Medicine)에서 임상시험의 방법 중 가장 높은 수준의 정보를 제공한다.

  • 5)

    C-reactive protein(CRP): 염증이나 조직 손상에 비특이적으로 반응하는 급성기 반응 물질 중 하나로 감염성 질환이나 자가면역질환의 진단 등에 이용되며, 최근에는 CRP가 높을 때 뇌졸중 및 심근경색증의 위험도가 높다는 사실이 알려져 이러한 질환의 위험인자로서 연구되고 있다.

  • 6)

    Publication bias(출판 편향): 어떠한 현상을 보여주는 데에 실패했다는 내용의 연구보다 성공했다는 내용의 연구를 학회지 등에서 더 선호하는 경향을 의미한다. 따라서 실패한 내용의 연구는 학회지에 실리지 못하고 공개되지 않은 채로 서류함에 머문다는 의미에서 서류함 효과(file drawer effect)라고도 불린다.

  • 7)

    Heterogeneity(이질성): 메타 분석에 포함된 연구들이 갖고 있는 연구 조건들이 상이함을 의미한다. 메타 분석 시 이질성이 큰 연구들이 포함되면 통합되어 도출된 결과에 대한 타당성에 대해 논란이 있을 수 있다.

References

박재경 | KIMS 학술팀
jkbahk@kims.co.kr

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