10년 전 제거한 쓸개를 또 수술한 환자의 사인 규명 진행 중
2011-03-30
호주에서 쓸개제거수술 3일 후 패혈증으로 사망한 68세 환자에 대한 사인 규명이 이번 주에 계속될 예정이다. 문제는 이 환자의 쓸개가 같은 병원에서 10년 전에 이미 제거되었다는 것이다.
회진 중 환자를 확인하고 의료기록을 갱신하는 것은 수련의(Junior doctor)였던 Kathryn Hersbach의 일이었다. 그런데 아침에는 바쁘고, 회진 후에는 수술 참관을 가야 해서 나중에 하는 경우가 종종 있었다. 그 수술이 있었던 날에는 보아야 할 환자가 23명이었고 대부분 새로운 환자여서 ‘매우’ 바빴다고 한다. 그녀는 환자가 쓸개절제수술에 들어간 후에야 10년 전에 이미 같은 수술을 받았다는 것을 알고 매우 놀랐다.
Hersbach는 수술 후 회진시 환자의 복부가 ‘멍이 들고, 부드러웠던’ 것을 떠올리고 내출혈 및 감염 가능성을 염두에 두었다. 수술을 했던 일반외과의 Graeme Clarke은 환자에게 항생제와 수액을 처방하였으나 환자의 혈압은 정상으로 돌아오지 않았다. 결국 환자는 다른 큰 병원으로 전원되어 패혈성 쇽에 대한 치료를 받았으나, 끝내 숨지고 말았다. 직접적인 사망 원인은 패혈성 쇽으로 인한 다발성 장기부전인 것으로 판명되었다.
환자를 먼저 진료했던 일반의(General practitioner) Len Atlas는 진료 의뢰를 할 때 과거 담낭제거수술을 포함한 병력을 서류로 보냈다고 이전 조사에서 말했다. Clarke은 진료의뢰서를 대충 보았다고 인정했으며, Atlas에게 환자가 담낭제거수술을 받을 필요가 있다고 서면으로 전달했다고 한다. Atlas는 당시에는 이전 수술에 대해 떠올리지 못했다가 환자가 사망한 후 사례를 검토하면서 비로소 문제를 인식하게 되었다.
외과의는 왜 병력을 더 철저히 읽지 않았는지, 환자의 배꼽 근처에 수술 흉터가 있는 것을 보았을 때 왜 수술을 중지하지 않았는지 모르겠다고 진술했다.
심의회는 환자의 정확한 병력을 기록하고 의사들 간에 기록을 공유하는데 책임을 져야 하는 것은 누구인지에 대한 답을 찾고 있다. 의사, 간호사 뿐만 아니라 병에 걸린 쓸개가 없는 것을 발견했던 초음파 검사 기사를 포함한 의료진도 조사 중이다.
Reference: Medical Observer
